介護老人福祉施設の入居申し込み

【対象事業所】

◯特別養護老人ホーム札内寮　◯サテライト型ふらっと札内　◯サテライト型ふらっと忠類

◆入居お申し込みにあたって

➀入居申込書

◆利用入居申込書（記入例）

◆利用入居申込書記入要領

➁入居申請時ADL票

◆入居申請時ADL票（記入例）

上記「①入居申込書」と「②入居申請時ADL票」をA4用紙で印刷し、必要事項をご記入の上、「認定調査票の写し（申込者の介護保険者市町村からもらう）」と「介護保険被保険者証のコピー」を添えて、下記まで郵送、又は直接ご持参ください。

〒089-0571　北海道中川郡幕別町字依田379番地　特別養護老人ホーム札内寮　生活相談課宛